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互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶遣粩嗤晟漆t(yī)藥衛(wèi)生體制和發(fā)展數(shù)字健康的必然要求，有利于推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和區(qū)域均衡布局。實(shí)踐中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц度匀幻媾R真實(shí)性、合規(guī)性、有效性等問(wèn)題，需要審計(jì)等部門予以關(guān)注，以推動(dòng)醫(yī)?；鹪诨ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療中安全高效運(yùn)行，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、高質(zhì)量發(fā)展。
一是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保待遇享受者的身份更加難以核實(shí)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的就醫(yī)購(gòu)藥，只要在平臺(tái)或網(wǎng)站輸入身份、醫(yī)?？ǖ刃畔ⅲ涂上硎茚t(yī)保待遇?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)和藥品銷售網(wǎng)站不要求就診人或購(gòu)藥人進(jìn)行人臉識(shí)別、彩神視頻通話等身份認(rèn)證，只要所輸入的信息真實(shí)就可進(jìn)入平臺(tái)的接診和售藥階段，對(duì)就診者和購(gòu)藥者是否為醫(yī)保參保人、是否為復(fù)診患者也不會(huì)嚴(yán)格審核。例如，在某健康平臺(tái)購(gòu)買醫(yī)保目錄下的處方藥，進(jìn)入問(wèn)診購(gòu)藥環(huán)節(jié)后只需要簡(jiǎn)單三步，就可成功購(gòu)藥。整個(gè)過(guò)程平臺(tái)并未核實(shí)購(gòu)藥人是否為醫(yī)保參保人，無(wú)法保證醫(yī)?；鹬Ц兜氖芤嫒司褪菂⒈Ｈ耍鼪]有強(qiáng)制采取人臉識(shí)別、身份證件掃描、已確診病癥的病歷上傳等措施，核實(shí)購(gòu)藥人是否為復(fù)診患者。與線下診療相比，此種情況下醫(yī)?；鹬Ц陡与y以核實(shí)受益者是否為參保的復(fù)診患者。
二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診療服務(wù)行為的真實(shí)性更加難以核實(shí)。線下醫(yī)療的窗口掛號(hào)、醫(yī)生看診、檢查化驗(yàn)、開具處方、支付費(fèi)用等就醫(yī)環(huán)節(jié)都會(huì)有人工審核、人臉識(shí)別等方式對(duì)患者身份進(jìn)行核實(shí)，最大限度保證診療服務(wù)行為的真實(shí)性，確保醫(yī)保基金支付的對(duì)象是參保者真實(shí)需要的診療服務(wù)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療就診買藥的過(guò)程，并不是與患者面對(duì)面進(jìn)行的，人臉識(shí)別等相關(guān)技術(shù)也未與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行有效銜接。因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療更容易出現(xiàn)虛假診治、虛開藥品、多購(gòu)藥品、偽造票據(jù)等欺詐騙保行為，使醫(yī)?；鹬Ц兜脑\療服務(wù)并不一定是參保者的真實(shí)需求。線上購(gòu)藥和復(fù)診的便利可能會(huì)誘使不法分子借用、租用、盜用他人醫(yī)保卡就診購(gòu)藥后賣出獲利，造成醫(yī)?；鸬腻e(cuò)誤支付和過(guò)度支付，降低了基金使用效益。比較典型的案例有重復(fù)享受待遇、超量開藥后轉(zhuǎn)賣藥品、虛假?gòu)?fù)診和購(gòu)藥等非法騙取醫(yī)?；鸬男袨?。國(guó)家醫(yī)保局曝光臺(tái)2022年第二期曝光典型案件顯示：浙江省某藥房員工利用本人及他人醫(yī)?？ɑ蛭⑿烹娮由绫？ǘS碼，虛假結(jié)算費(fèi)用騙取醫(yī)?；?7.1萬(wàn)元；北京市某藥店利用醫(yī)保電子憑證遠(yuǎn)程刷卡購(gòu)藥后賣出，騙取醫(yī)?；?4.1萬(wàn)元；重慶市某藥房利用診所POS機(jī)將售出藥品納入醫(yī)保結(jié)算范圍，騙取醫(yī)?；?.3萬(wàn)元。
此外，由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療復(fù)診處方的藥量比線下醫(yī)療的處方藥量更大、有效 期更久，也會(huì)給不法分子騙取套取醫(yī)?；饚?lái)可乘之機(jī)。線下實(shí)體醫(yī)院一次開具的處方藥用量不超過(guò)7日，有效期最長(zhǎng)為3天；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以一次購(gòu)買10日的處方藥，甚至可以使用幾個(gè)月前開具的處方。一些藥品網(wǎng)絡(luò)銷售平臺(tái)甚至還能給患者“按需開方”，即什么時(shí)候買藥什么時(shí)候開具處方。
三是診療數(shù)據(jù)接收不及時(shí)、不完整，增加了醫(yī)?；鹬Ц兜恼鎸?shí)性風(fēng)險(xiǎn)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)和實(shí)體醫(yī)院之間對(duì)患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的接收存在時(shí)間差異或數(shù)據(jù)不完整，增加了基金支付運(yùn)行的環(huán)節(jié)，會(huì)影響醫(yī)?；鹬Ц兜恼鎸?shí)性。當(dāng)前，大部分互聯(lián)網(wǎng)診療患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)最終接收端為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)或者線下實(shí)體醫(yī)院，并非平臺(tái)的接診醫(yī)生。平臺(tái)醫(yī)生在接診的時(shí)候，患者的初診或以往病歷方面的數(shù)據(jù)，可能沒有從實(shí)體醫(yī)院上傳到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，或者傳送不完整，會(huì)出現(xiàn)重復(fù)診察、虛開處方、重復(fù)開具處方等情況，導(dǎo)致醫(yī)?；疬^(guò)度重復(fù)支付。另外，不法分子也可能會(huì)利用數(shù)據(jù)接收的時(shí)間差和數(shù)量差，在某個(gè)或多個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)重復(fù)就診、重復(fù)開處方購(gòu)藥，騙取套取醫(yī)保基金。
由于線上騙保更加容易實(shí)現(xiàn)，加上監(jiān)管力度不足，互聯(lián)網(wǎng)診療詐騙已經(jīng)發(fā)展成為我國(guó)電信網(wǎng)絡(luò)詐騙高發(fā)多發(fā)領(lǐng)域 之一。例如，詐騙人員以某藥房為幌子，借某中醫(yī)的名義招募一些沒有中醫(yī)資質(zhì)和中醫(yī)專業(yè)知識(shí)的人員進(jìn)行集中培訓(xùn)后成為業(yè)務(wù)員，冒充老中醫(yī)或者中醫(yī)助理。與此同時(shí)，詐騙人員還在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)大肆宣傳，吸引一些網(wǎng)上尋醫(yī)問(wèn)診的潛在用戶。用戶添加詐騙人員微信告知病情癥狀后，“一線業(yè)務(wù)員”（類似銷售人員）便按照培訓(xùn)的話術(shù)為用戶分析病情，找出病因，作出診斷，并承諾“親自配藥”確保一人一副處方，做到對(duì)癥治療，藥到病除，誘騙用戶高價(jià)購(gòu)買無(wú)資質(zhì)行醫(yī)人員隨意配置的“良方好藥”。用戶購(gòu)買藥品后，“二線業(yè)務(wù)員”（類似售后客服）還會(huì)按期回訪，詢問(wèn)藥效和服藥反應(yīng)，增強(qiáng)用戶的就醫(yī)認(rèn)同度和對(duì)藥品的信任度，以便誘騙用戶長(zhǎng)期看診，繼續(xù)高價(jià)購(gòu)買藥方藥品，實(shí)現(xiàn)不斷騙錢的不法目的?；ヂ?lián)網(wǎng)診療詐騙已經(jīng)成為醫(yī)保基金支付的重大風(fēng)險(xiǎn)隱患之一。
審計(jì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保基金支付的真實(shí)性問(wèn)題，要重點(diǎn)關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)中的欺詐騙保行為。
第一，關(guān)注醫(yī)保部門的履職情況。審查醫(yī)保部門是否重點(diǎn)查處虛構(gòu)身份、虛假診治、虛開藥品、多購(gòu)藥品、偽造票據(jù)，以及多看病、多檢查等騙取套取醫(yī)保基金的行為；是否重點(diǎn)查處網(wǎng)絡(luò)藥店無(wú)資質(zhì)售藥、違規(guī)促銷處方藥、不按處方售藥等行為。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)欺詐騙保的情形下，是否暫停其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付或醫(yī)保直接結(jié)算的資格，是否暫?；蛉∠W(wǎng)絡(luò)藥店銷售處方藥的資格。
第二，關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)接診的真實(shí)性情況?；颊叻矫?，選擇幾家具有代表性的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，抽查就診頻繁、支付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額大、購(gòu)藥數(shù)量多的患者，了解他們的身體狀況、就診購(gòu)藥流程和就醫(yī)體驗(yàn)，比對(duì)同種病癥的線下正常就診間隔時(shí)間、用藥量等，分析互聯(lián)網(wǎng)就診購(gòu)藥的真實(shí)性和合理性。醫(yī)生方面，選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)上出診頻繁、接診較多的醫(yī)生，了解診療流程以判斷診療行為是否真實(shí)、開具處方是否合理等。醫(yī)院方面，選擇醫(yī)保支付金額較大、支付頻率較高的定點(diǎn)醫(yī)院，摸清定點(diǎn)醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)之間的結(jié)算支付情況，是否符合合同約定，有無(wú)隨意支付、虛假支付等情況。藥店方面，選擇售藥數(shù)量和金額都比較大的藥店，梳理醫(yī)保支付的藥品費(fèi)是否真實(shí)合理，有無(wú)虛購(gòu)藥品、多購(gòu)藥品、超醫(yī)保支付范圍等情況。
一是各地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付范圍的政策差別大，醫(yī)?；鹬Ц兜暮弦?guī)性較難明確。當(dāng)前，許多地方尚未建立或雖建立但并未不斷健全線上線下一體化的醫(yī)?；鹬Ц扼w系，尚未建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付目錄，增加了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц斗秶拇_定難度。部分互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)是否納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶鞯厣写嬖跔?zhēng)議，使得異地就醫(yī)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц逗弦?guī)性面臨挑戰(zhàn)。雖然對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶奶剿饕殉掷m(xù)多年，各地也在不同程度上取得了成效。但從實(shí)際情況來(lái)看，仍然很難明確判定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療哪些診察費(fèi)和藥品費(fèi)屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的文件明確規(guī)定，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶氖腔ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療復(fù)診發(fā)生的診察費(fèi)和藥品費(fèi)，但一些地方在進(jìn)行醫(yī)?；鹬Ц稌r(shí)仍很難判斷納入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種、費(fèi)用類別、診斷標(biāo)準(zhǔn)、藥品品種等是否確實(shí)符合條件，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬Ц秵?wèn)題存在線下線上不一致情況。例如，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用是否納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，各地分歧較大。大部分地區(qū)反對(duì)將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶碛墒窃谒帋熁蛩帉W(xué)技術(shù)人員對(duì)處方審核不到位的情況下，按就診者人頭收費(fèi)可能會(huì)導(dǎo)致患者被動(dòng)消費(fèi)，還會(huì)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用總支出和醫(yī)?；鹂傊С鲈斐捎绊?。再如，一些地方擅自將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的非常見病、多發(fā)病、危急重癥等首診，鎮(zhèn)靜劑、毒麻藥品等處方，也納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶黄屏藝?guó)家政策邊界。
二是現(xiàn)有的法律法規(guī)依據(jù)不充分或不符合實(shí)際情況，增加了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц逗弦?guī)性的不確定性。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц斗秶姆煞ㄒ?guī)依據(jù)不充分或不符合當(dāng)前的實(shí)際情況，也使各地確定醫(yī)?；鹬Ц斗秶染€下診療更具挑戰(zhàn)性，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬Ц斗秶€下線上不一致，增加了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц兜暮弦?guī)性難度。國(guó)家或省級(jí)層面針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)的政策文件，有的是疫情之前發(fā)布的，有的是疫情之初發(fā)布的，與當(dāng)前的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)范圍、人們對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的需求數(shù)量與質(zhì)量等發(fā)展形勢(shì)明顯脫節(jié)。例如，國(guó)家醫(yī)保局2019年8月發(fā)布的《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng) +”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》提出，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)“臨時(shí)”納入醫(yī)保結(jié)算；2020年10月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng) +”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》提出，探索推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)復(fù)診處方流轉(zhuǎn)，將符合規(guī)定的診察費(fèi)和藥品費(fèi)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?021年4月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》提出，探索將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。面對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)自身的發(fā)展和人民群眾對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的高質(zhì)量需求，這些政策中關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保基金支付范圍的規(guī)定已不符合形勢(shì)發(fā)展需要。此種情況下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)?；鹬Ц斗秶貐^(qū)特色明顯。國(guó)家政策明確規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)診療中只有復(fù)診發(fā)生的診察費(fèi)和藥品費(fèi)才能納入醫(yī)保基金支付范圍，并且要求線下線上實(shí)行一體化的醫(yī)?；鹬Ц墩撸S多地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算支付范圍不僅沒有嚴(yán)格按照復(fù)診診察費(fèi)和藥品費(fèi)落實(shí)，也未做到與線下醫(yī)療完全相同，尤其是異地就醫(yī)發(fā)生的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷨?wèn)題重重。例如，2021年4月，吉林省遼源市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)某老年康復(fù)醫(yī)院存在超范圍使用醫(yī)?；鹁€上支付限制用藥等問(wèn)題，涉及金額105萬(wàn)元。彩神
審計(jì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц兜暮弦?guī)性問(wèn)題，要重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入的條件，審查醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)?；鹬Ц堆a(bǔ)充協(xié)議的審核情況。
第一，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц堆a(bǔ)充協(xié)議的情況。審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議是否符合相關(guān)條件，揭示違規(guī)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，未建立國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，未建立診療項(xiàng)目、藥品等基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，不能與醫(yī)保信息系統(tǒng)交換數(shù)據(jù)，不能結(jié)合全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)保移動(dòng)支付，不能提供發(fā)票或票據(jù)等，但醫(yī)保經(jīng)辦部門卻將其納入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц斗秶牡湫蛦?wèn)題。尤其要審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能夠依托醫(yī)保電子憑證進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證確保就診人身份真實(shí)，是否能夠完整保留保存電子病歷、電子處方、購(gòu)藥記錄等信息，是否能夠核實(shí)患者的復(fù)診身份，信息系統(tǒng)是否區(qū)分常規(guī)的線下醫(yī)療業(yè)務(wù)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)等方面的申請(qǐng)條件。
第二，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц堆a(bǔ)充協(xié)議的情況。重點(diǎn)審查獲得醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療機(jī)構(gòu)是否已經(jīng)退出醫(yī)保基金支付協(xié)議，退出的條件和程序是否符合規(guī)定。審查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否建立并不斷完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，包括中止或解除納入醫(yī)?；鹬Ц兜难a(bǔ)充協(xié)議，并嚴(yán)格運(yùn)行退出機(jī)制。
一是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的非標(biāo)性，使得醫(yī)?；鹬Ц兜挠行运诫y以衡量?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的非標(biāo)性，使得各診療服務(wù)項(xiàng)目的統(tǒng)一定價(jià)難，導(dǎo)致各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，很難判斷互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц兜挠行运?。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)無(wú)法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)定價(jià)，是各地確定醫(yī)保基金合理支付比例的一大難題，成為醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)線上線下支付一體化的根本阻礙。線上診療增強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)的個(gè)性化特色，更加凸顯了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的異質(zhì)性，難以按照一定的標(biāo)準(zhǔn)確定診療服務(wù)的價(jià)格，從而合理確定醫(yī)?；鹬Ц侗壤?。在線下診療時(shí)，醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)生職稱、醫(yī)療設(shè)備水平、藥房配備的藥品等方面是可比的，診療服務(wù)具有一定程度的可比性，使得統(tǒng)一定價(jià)變得可行。但在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，平臺(tái)醫(yī)生的職稱和所掛靠實(shí)體醫(yī)院的等級(jí)及其醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)性水平、網(wǎng)售藥品等之間，可能存在很大差別，導(dǎo)致各平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本和收益各不相同，每個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)會(huì)因醫(yī)生、提供服務(wù)的醫(yī)院等級(jí)及其設(shè)備先進(jìn)性水平、網(wǎng)售藥品不同而收取不同價(jià)格的費(fèi)用。目前，各地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由省醫(yī)保局設(shè)立，線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到線上的診療項(xiàng)目由市醫(yī)保局提交省醫(yī)保局審核確定價(jià)格。在醫(yī)?；鹕形赐耆珜?shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的形勢(shì)下，這種規(guī)則確定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格使各統(tǒng)籌地區(qū)很難按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)?；鹬Ц侗壤?。因此，同一地區(qū)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)可能存在多個(gè)醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)，很難結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金可承受度、醫(yī)療資源狀況、人口總量及年齡結(jié)構(gòu)等因素，判斷基金支付的合理性水平。
二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)不受醫(yī)?；痤A(yù)算額度的約束，難以從基金運(yùn)行狀態(tài)衡量支付水平的合理性。目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目尚未建立統(tǒng)一的編碼，不在實(shí)體醫(yī)院收費(fèi)目錄內(nèi)，不直接受醫(yī)保基金預(yù)算約束，統(tǒng)籌地區(qū)很難基于預(yù)算額度確定醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)，難以判斷基金支付的合理水平。與線下醫(yī)療醫(yī)保基金支付情況相比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц侗壤拇_定多了一些中間環(huán)節(jié)，提供診療服務(wù)的醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)療設(shè)備、藥品等不能直接對(duì)應(yīng)醫(yī)?；痤A(yù)算額度內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目，統(tǒng)籌地區(qū)難以統(tǒng)一核算并確定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)?；鹬Ц侗壤昂侠硭健３司€下定點(diǎn)醫(yī)院 外，線下非定點(diǎn)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)提供的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)尚沒有統(tǒng)一的收費(fèi)項(xiàng)目編碼，不能與醫(yī)?；鹬Ц断到y(tǒng)建立穩(wěn)定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，無(wú)法納入某個(gè)醫(yī)院或機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；痤A(yù)算額度，統(tǒng)籌地區(qū)無(wú)法統(tǒng)一確定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重影響構(gòu)建醫(yī)保基金線上線下一體化的支付體系，難以判斷總體的醫(yī)?；鹬Ц缎б?。
三是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療沒有固定的線下業(yè)務(wù)模式，使其成本和定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的合理性難以判斷。一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療特有的業(yè)務(wù)模式使物價(jià)管理部門無(wú)法核定其成本和定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，很難判斷醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)是否符合當(dāng)?shù)厍闆r，使得各統(tǒng)籌地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保基金支付比例很難遵照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。定價(jià)不同的情況下，醫(yī)?；鹬Ц兜挠行运奖厝徊煌?。另一方面，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生活水平、人口年齡結(jié)構(gòu)、參保人數(shù)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等方面存在差別，省級(jí)醫(yī)保部門很難在此基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。在價(jià)格不統(tǒng)一的前提下，省以下物價(jià)管理部門很難將不同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行合理分類并核定成本與定價(jià)，醫(yī)保部門也就難以對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц俄?xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一定價(jià)，醫(yī)?；鹬Ц端降暮侠硇愿与y以判斷。
審計(jì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保基金支付的有效性，要重點(diǎn)關(guān)注基金支付標(biāo)準(zhǔn)的確定是否合規(guī)合理。
第一，關(guān)注政策制定是否合規(guī)。審查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否向社會(huì)公布互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格。審查互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)申報(bào)的新增加互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，是否按照線上線下合理銜接等原則，科學(xué)確定項(xiàng)目名稱、服務(wù)內(nèi)容、計(jì)價(jià)單位、收費(fèi)方式等。
第二，關(guān)注政策落實(shí)是否做到線上線下一體化。審查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶幕ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療復(fù)診服務(wù)，是否按照公立醫(yī)院相關(guān)價(jià)格收費(fèi)，即按普通門診診察類項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)，以及藥品費(fèi)價(jià)格是否參照線下醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)和政策。
第三，關(guān)注醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)是否合理。審查各統(tǒng)籌地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)的合理性水平，重點(diǎn)揭示嚴(yán)重不符合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，盲目抬高醫(yī)?；鹬Ц镀鸶稑?biāo)準(zhǔn)，不顧醫(yī)?；鸪惺艹潭?，刻意降低醫(yī)保支付最高限額以維持基金預(yù)算平衡等典型問(wèn)題。
